배경 및 필요성

• (추진배경) 정부의 공공보건의료 발전 종합대책(‘18.10.), 지역의료 강화대책(’19.11.)에 따라 지역 간 의료격차 해소 및 필수보건의료 서비스의 지역 균형발전을 도모하기 위한 전달 체계 확립 필요
  • 수도권과 대도시로 양질의 의료자원이 집중되고, 지역 내 보건의료기관 간 서비스 연계 및 협력이 미흡한 상황
  • 생명·건강과 직결된 필수보건의료* 분야를 중심으로 지역 간 의료접근성 및 건강 격차 심각, 필수보건의료가 보장될 수 있도록 지역 내 보건의료기관들이 협력할 수 있는 제도적 기반을 마련

  전국을 17개 권역(시도)과 70개 지역(중진료권)으로 구분

  필수보건의료 분야 ①응급·외상·심뇌혈관 등 중증의료, ②산모·신생아·어린이 의료, ③암, ④재활, ⑤지역사회 건강관리(만성질환, 정신, 장애인),
  ⑥감염 및 환자안전 등

  치료가능사망률(인구 10만명 당) 중증도 보정 입원사망비

  시도 및 중진료권별 지역 건강 격차

  시도 및 중진료권별 지역 건강 격차
  구분	17개 시도	70개 지역
  치료가능사망률 (인구 10만명당, '21)	서울 38.6, 인천 51.5	서울동남권 32.8, 경기포천권 60.7
  중증도 보정 입원 사망비 ('17∼'21)	서울 0.87, 대구 1.14	충남공주권 0.69, 경남거창권 1.40
  중증도 보정 응급 사망비 ('19∼'21)	서울 0.90, 대구 1.23	충남공주권 0.78, 경남거창권 1.84
  중증도 보정 심혈관질환 사망비 ('19∼'21)	광주 0.74, 울산 1.55	충남공주권 0.55, 강원영월권 1.91
  중증도 보정 뇌혈관질환 사망비 ('19∼'21)	서울 0.82, 전남 1.36	서울동남권 0.75, 경기파주권 1.96
  계획되지 않은 재입원비 ('17∼'21)	충남 0.91, 전남 1.16	제주서귀포권 0.76, 강원영월권 1.54

• (필요성) 국립대병원 - 지역 병·의원-보건소 - 관련기관 등으로 이어지는 필수보건의료 전달체계를 구축하여 치료의 연속성을 유지하고 재발 방지 필요
  • 응급 등 필수중증의료, 지역사회 건강관리는 지역보건의료기관 간 협력이 필수적임에도 개별기관들이 분절적으로 작동하고 있는 현실

    필수보건의료 분야별 정부지정센터, 의료기관, 보건기관 등이 각자 서비스 제공에만 충실하고 환자 중심의 기능 연계는 미흡

  • 국립대병원과 지방의료원 등 공공병원을 중심으로 책임의료기관 지정, 권역 및 지역* 내 필수보건의료 협력 유도·조정 기능 수행
    < 책임의료기관 기능 및 역할 >

    권역책임의료기관 시·도(17개) 단위에서 고난도 필수보건의료를 제공하면서, 지역의료 역량 강화를 위한 권역 내 협력 체계 기획·조정 및 교육·파견 등 역할

    지역책임의료기관 진료권(70개) 단위에서 양질의 필수보건의료를 제공하면서, 지역별 필수보건의료 문제 해결을 위한 지역 보건의료기관 등과의 연계·조정 등 역할

  • 대책 이행을 위해 필수보건의료 지역 격차 개선을 위한 공공의료 협력사업 지원·모니터링 및 공공의료 플랫폼 인프라 구축 필요
    • 권역·지역 내 정부지정센터 및 지역의료기관과 필수보건의료 협의체 운영 지원
    • 필수보건의료 문제 해결을 위한 협력사업 수행(퇴원환자 연계 등) 모니터링
    • 효율적 업무 수행 및 정보 공유를 위한 통합 플랫폼 인프라 구축

권역 및 지역책임의료기관 지정 경과

• ('19. 2.) 권역 국립대학병원 10개소 대상 ‘거점병원 운영 및 연계지원’ 사업 실시
• (’20. 1.) 권역책임의료기관 12개소, 지역책임의료기관 29개소 지정・지원

  제3차 추가경정예산안 지역책임의료기관 14개소 추가 선정

• (’21. 1.) 권역책임의료기관 15개소, 지역책임의료기관 35개소 지정・지원
• (’22. 1.) 권역책임의료기관 16개소, 지역책임의료기관 42개소 지정・지원
• ’23년 책임의료기관 총 지정 및 운영 현황 : 권역책임의료기관 16개소, 지역책임의료기관 42개소

사업내용

• (1) 공공보건의료 협력체계 구축 사업 추진 절차
• (보건복지부) 공공보건의료 협력체계 구축 사업계획 수립 및 사업진행 총괄
• (시·도) 사업계획 제출 및 변경 검토, 보조금 교부 및 집행 관리, 실적 및 성과보고
• (국립중앙의료원) 사업수행 기술 지원, 중앙단위 협의체 운영·지원, 실적관리 및 성과평가, 공공의료연계망 구축 및 운영
• (책임의료기관) 사업계획 제출 및 변경 신청, 보조금 교부 신청 및 집행·정산 관리, 실적 및 성과보고, 성과평가에 따른 환류

구분.권역(’21년도) .지역(’21년도)

단계		세부내용
1	전담조직 및 인력 구성	책임의료기관 공공보건의료 협력체계 구축 사업 전담 조직(공공의료본부) 및 전담 팀 신설·직제 반영, 전담인력 채용
2	필수보건의료 협의체 구성 및 운영	권역 및 지역별 필수보건의료 사업에 대한 거버넌스 파악 → 사업 협력을 위한 협의체 및 연계 네트워크 구축 대상: 책임의료기관, 지자체, 시·도 공공보건의료지원단, 감염병관리지원단, 정부지정센터, 소방본부, 보건소, 민간의료기관, 행정복지센터 등 역할: 지역 내 필수보건의료 문제 진단 및 지역 상황에 맞는 필수보건의료 협력체계 구축, 지자체 정책 수립 협조 및 계획 실행
3	필수보건의료 기초조사	사업 수행을 위한 필수보건의료 분야별 지역 의료 자원 및 가용 자원 현황, 지역 내 의료이용 현황 등 조사를 통한 문제 진단, 연구 수행
4	필수보건의료 협력모델 개발 및 적용	① 협력모델 개발 협력체계 구축: 책임의료기관 - 공공·민간 의료/보건/복지기관, 유관기관(소방서, 경찰서, 행정복지센터 등) 간 협력체계 구축, 상황 및 유형별 기관 역할 정립 병원 전 단계: 지역 내 질환 유형 및 중증도별 환자 단위 응급 이송·전원 프로세스 구축, 기관 간 이송·전원 가이드라인 개발 및 서식 마련 병원 내 단계: 원내 조직별 역할 정립을 통한 서비스 제공 체계 구축, 적정 서비스 제공 치료, 유지·회복 단계: 지역사회 복귀 도모 및 탈원화 촉진을 위한 유관기관 및 원내 조직과의 역할 분담을 통한 환자 사례관리 및 모니터링 실시 전문인력 역량강화: 지역 내 필수보건의료분야별 협력사업 수행을 위한 전문인력 역량강화 체계 마련, 교육 과정 개발 및 교육 수행, 교육 전후 평가 실시
		② 협력모델 적용 및 모니터링 협력모델 분야별 실제 연계를 위한 시범 적용 시범 적용 결과 모니터링을 통해 즉시 적용 가능한 모델로 운영
5	협력 성과 공유 및 확산	포럼, 심포지엄, 워크숍 등을 통한 우수 사례 공유 및 확산

• (2) 필수보건의료 협의체 구성 및 운영
• (필수보건의료 원외협의체) 시도 공공보건의료위원회에서 논의한 우선순위, 사업방향을 토대로 필수보건의료 협력모델 개발 및 실질적인 사업 수행을 위한 지역보건의료기관 간 협의･조정
  • 지역사회 필수보건의료 자원 조사방안 논의 및 정보공유, 문제 진단 및 개선방향 검토
  • 협력사업 수행을 위한 지역기관 간 업무 프로세스 명확화 및 협력방안 논의
• (필수보건의료 원내협의체) 필수보건의료 분야 사업 모델 개발 및 확대를 위한 원내 부서 간 협의･조정
  • 원내 센터･부서 간 협력모델 발굴, 관련 통계･자료 수집 협조
  • 협력사업 수행을 위한 환자정보 공유 및 진료 연계 협의
    

    퇴원환자 연계를 위한 스크리닝 및 평가결과 공유, 다학제 진료 등을 위한 치료계획 협의

  • 원내 프로토콜 구축 및 정보 시스템 개선 협의 등(EMR 개선 등)
  • 타 병원의 정부지정센터, 지역보건의료기관 등과 연계를 위한 원내 협조 사항 논의 등
  (예시) 시·도 공공보건의료위원회 및 필수보건의료 협의체 구성
• (3) 필수보건의료 협력모델 개발 및 적용
•   책임의료기관은 시도 공공보건의료위원회 및 필수보건의료 협의체를 통해 우선순위 및 중장기 발전방향에 따라 권역/지역 특성에 맞는 필수보건의료 협력모델 개발 및 사업 수행
필수보건의료 협력 분야 영역별 확대 계획
구분.지역사회 건강관리.(급성기 환자 연계·관리 등).중증응급질환 협력.감염 및 환자안전.정신/재활 산모/신생아/어린이 건강관리
구분	필수보건의료 분야								자원연계
	퇴원환자 지역사회 연계	중증응급 이송·전원 및 진료협력	감염 및 환자안전 관리	정신건강 증진 협력사업	재활의료 및 지속관리 협력사업	산모/신생아/어린이	1차의료· 돌봄	취약계층	교육	인력
’19년	중점	선택							선택	선택
’20년	중점	중점	선택						선택	선택
’21년	중점	중점	중점	선택	선택	선택	선택	선택	선택	선택
’22년	중점	중점	중점	중점	중점	선택	선택	선택	중점	선택
’23년	중점	중점	중점	중점	중점	중점	선택	선택	중점	중점
’24년	중점	중점	중점	중점	중점	중점	중점	선택	중점	중점
’25년	중점	중점	중점	중점	중점	중점	중점	중점	중점	중점
•   (퇴원환자 지역사회 연계) 퇴원 이후 연속적 건강관리를 위해 입원환자 상태 심층평가 및 케어플랜 수립, 퇴원 후 지역사회로 의료-복지 연계 및 건강 모니터링
•   (중증응급 이송·전원 및 진료협력) 중증 응급질환(심뇌혈관질환, 외상, 고위험 산모 등)의 골든타임 확보를 위한 이송･전원 및 진료 협력 등
•   (감염 및 환자안전관리) 권역-지역 감염병 관리 네트워크 구축을 통한 질환별 전원·이송 가이드라인 개발 및 자원정보 공유체계 구축, 지역사회 감염관리 역량 강화
•   (정신건강증진 협력사업) 정신과적 응급상황, 고위험군 조기발견 및 개입, 지역사회 역량강화에 대한 지역사회 유관기관과의 유기적인 협력체계 구축 등
•   (재활의료 및 지속관리 협력사업) 기존 재활의료 전달체계를 활용하여 책임의료기관의 연계협력 역할 수행, 장애인 적정 이송 네트워크, 역량강화 네트워크 구축 등 수행
•   (산모·신생아·어린이 협력사업) 지역사회 내 수행 중인 국가/지자체 사업 현황 파악을 통해 미충족 되는 의료 문제점 발굴, 해결방안 마련을 위한 유관기관과의 네트워크 구축, 적정서비스 제공 모델 마련
•   (교육･인력 지원) 권역･지역의 필수보건의료 역량 강화를 위한 지역보건의료기관 전문인력 임상 교육 및 인력교류 지원 등

(1) 추진 체계 및 관리 주체별 역할

• 공공의료연계망 추진체계 및 역할
  • (보건복지부) 사업 계획 승인 및 총괄
  • (국립중앙의료원) 책임의료기관 기술 지원 및 관리, 서버 총괄 관리
  • (권역 및 지역책임의료기관) 사업 수행(의뢰), 연계 기관 정보 관리 등
  • (연계기관) 서비스 제공, 기관 자체 정보 주기적인 관리 등
    공공의료연계망 관리 주체 및 역할

    관리주체,대상기관,공공의료연계망,지역자원 공유 서비스

    관리주체	대상기관	공공의료연계망	지역자원 공유 서비스
    국립중앙의료원	권역·지역 책임의료기관	시스템 기능 개발, 서버관리, 권한관리 기능 고도화 및 플랫폼 구축, 지속적 유지보수 책임의료기관 ID 발급 연계망 활용관련 교육 및 공지사항 배포 (책임의료기관 대상)	시스템 기능 개발, 서버관리, 권한관리 기능 고도화 및 플랫폼 구축, 지속적 유지보수 책임의료기관 ID 발급 연계망 활용관련 교육 및 공지 사항 배포 (책임의료기관 대상)
    권역·지역 책임의료기관	협력기관	퇴원환자관리 및 연계된 지역 의료기관으로 환자 연계 협력기관 관리 및 지속적 추가 협약 도모 협력기관 ID 발급 연계망 활용관련 교육 및 공지사항 배포 (연계기관대상)	권역과 연계된 지역 의료기관 정보 관리 (자원정보 업데이트 및 실시간 정보 관리 등) 지역자원 공유 서비스 활용관련 교육 및 공지사항 배포 (연계기관대상)
    협력기관	자체 관리	퇴원환자관리 및 서비스 의뢰 접수	해당 병원 정보 주기적 업데이트 및 수정

(2) 퇴원 환자 케어플랜 수립 및 연계

• 책임의료기관과 사회보장정보원 행망과 연결을 통해 의료 및 복지 서비스를 제공하고 양방향 의뢰 및 통합관리
  공공의료연계망 (www.pubnet.or.kr) 시스템 설계도
• 퇴원 환자 유형별 연계 및 통합 관리 프로세스
  현재 공공의료연계망이 국립중앙의료원 내에 설치되어 있어 지원센터에서 구축 및 지속적인 운영 관리, 공공의료연계망 활용 매뉴얼 제공
  • 권역/지역책임의료기관, 국립중앙의료원과의 퇴원환자 관리‧연계 및 공공의료협력 모델 성과ㆍ 모니터링 등 기능 구축
  • 필요시 책임의료기관 대상 사회보장정보원 행망과 연결을 통해 의료 및 복지 서비스를 제공하고 양방향 의뢰 및 통합 관리
  • 권역 및 지역 내 지속적인 의료ㆍ복지서비스 자원 발굴을 통해 서비스 점진적 확대
    공공의료연계망 기능 중 퇴원 환자 연계 개념도
• 퇴원 케어플랜 수립 후 지속적인 환자 관리 위한 연계 체계 구축

  권역별 퇴원 환자 연계 모델(뇌졸중, 심장, 호흡기, 노인, 암) 개발 완료

  퇴원환자 지역사회 연계 협력 프로세스 (서비스 제공 과정 및 서식 연계) 퇴원환자 지역사회 연계 협력 프로세스 및 공공의료연계망 활용

  (병원 단계) 환자 초기평가를 통한 대상 분류 → 개인정보 활용 동의한 경우 대상자 최종 선정 → 심층 평가를 통한 대상자 재평가 → 지역사회 연계를 위한 관계기관별 사전 협의 → 치료 종료(연계)

  (지역사회 단계) ‘공공의료연계망' 통한 유형별 연계(지자체 및 모든 연계기관)

  (모니터링 단계) 대상 환자 퇴원 후 정해진 주기에 따라 모니터링 수행

  

• 공공의료연계망 기능정의

  구분,퇴원환자 케어플랜 수립 및 연계 (웹기반)

  구분	퇴원환자 케어플랜 수립 및 연계 (웹기반)
  대상기관	권역책임의료기관 16개소 (향후 개소수 확대) 지역책임의료기관 42개소 (향후 개소수 확대)
  연계기관	사회보장정보원(행복e음) ↔ 국립중앙의료원(Hub) ↔ 지방의료원(EMR)을 연계한 정보시스템
  기능	책임의료기관의 필수 퇴원환자 연계(케어플랜) 및 사례 관리 지원 플랫폼 구축 및 운영 취약계층 의료·복지서비스 연계 및 실적 관리 지원 플랫폼 구축 및 운영

(3) 주요 기관별 역할

배경 및 필요성

• 공공의료연계망 수요확대에 따른 퇴원환자 연계 및 사례관리를 위한 효율적인 의료이용 유도 및 지역 의료 강화를 위한 연계·협력 플랫폼 운영 필요
  • 책임의료기관-협력기관 간 효율적 양방향 소통을 위한 모바일 플랫폼 구축

사업내용

• 책임의료기관-협력기관 간 시공간의 제약 없이 실시간 맞춤형 지역별, 유형별 연계 자원정보 제공을 통한 서비스 연계 활성화
  • 지역사회자원에 대한 정보를 제공함으로써 연계 편의성을 높이고 보건·의료·복지기관 정보를 시각화 및 목록화를 통해 환자 및 보호자의 이해와 접근성을 증대
  • 웹사이트를 기반으로 한 맞춤형 모바일 APP 구축을 통한 사용자 만족도 향상 및 실시간 자원정보 제공을 통해 다양한 요구사항 충족
• 지역자원 현황관리 및 공유서비스 구축
  • 지역 의료기관 간 병상‧자원 등을 웹-모바일(어플리케이션) 연동을 통한 정보 공유
    • (지역자원MAP) GPS 및 주소검색 기반 연계 협력기관 위치정보 제공
    • (일반자원 현황) 의료·보건·복지기관별 구분을 통해 협력기관정보 제공 및 자원관리
    • (협력자원 현황) 서식편집을 통해 만든 항목을 구성하여 만든 실시간 현황판 제공

      웹사이트-모바일(어플리케이션) 연동을 통한 지역 자원 및 기관 현황 공유

    • 개인화 서비스(푸쉬 알림 조회 및 설정) 마이페이지, 메신저 등
  지역자원 공유 서비스 개념도
• 지역자원 공유서비스 기능정의

  구분,지역자원 현황 관리 및 공유서비스 (모바일APP, 웹)

  구분	지역자원 현황 관리 및 공유서비스 (모바일APP, 웹)
  대상기관	권역책임의료기관 16개소 (향후 개소수 확대) 지역책임의료기관 42개소 (향후 개소수 확대)
  연계기관	웹시스템을 기반으로 협력기관 의뢰 연계
  기능	자원자원정보공유 APP : 지역자원정보(시설, 제공서비스 등) 및 실시간 협력자원 현황 제공 자원정보공유 웹서비스 : 모바일APP과 연동하여 지역자원 및 맞춤형 정보 제공

(1) 필수보건의료 원외 협의체

(예시) 필수보건의료 권역·지역 원외 대표 협의체

• 책임의료기관 원외 협의체 주요 기능
  • 시도 공공보건의료위원회에서 논의한 우선순위, 사업방향을 토대로 필수보건의료 협력모델 개발 및 실질적인 사업 수행을 위한 지역보건의료기관 간 협의･조정
    • 지역사회 필수보건의료 자원 조사방안 논의 및 정보공유, 문제 진단 및 개선방향 검토
    • 협력사업 수행을 위한 지역기관 간 업무 프로세스 명확화 및 협력방안 논의
• 책임의료기관 원외 협의체 구성
  • 책임의료기관을 중심으로 원장 또는 부원장 주관, 각 권역 및 지역 단위 지자체장, 정부지정센터장(응급･심뇌혈관질환센터･외상센터 등), 타 책임의료기관장, 소방본부장, 시·도 지원단장, 지역 내 필수보건의료 제공 병원, 보건소장, 지역 의사회, 행정복지센터 등

(2) 필수보건의료 원내 협의체

• 책임의료기관 원내 협의체 주요 기능
  • 필수보건의료 분야 사업 모델 개발 및 확대를 위한 원내 부서 간 협의･조정
    • 원내 센터･부서 간 협력모델 발굴, 관련 통계･자료 수집 협조
    • 협력사업 수행을 위한 환자정보 공유 및 진료 연계 협의

      ※ 퇴원환자 연계를 위한 스크리닝 및 평가결과 공유, 다학제 진료 등을 위한 치료계획 협의

    • 원내 프로토콜 구축 및 정보 시스템 개선 협의 등(EMR 개선 등)
    • 타 병원의 정부지정센터, 지역보건의료기관 등과 연계를 위한 원내 협조 사항 논의 등
• 책임의료기관 원내 협의체 구성
  • 권역 및 지역책임의료기관 원장 또는 부원장 주관으로 원내 정부지정센터장, 공공보건의료사업실(단)장, 진료과장, 병동, 관련 부서장 등

배경 및 필요성

• (배경) 공공보건의료에 관한 법률 제7조(공공보건의료기관의 의무, 2013.2.시행)취약계층, 지역, 분야에 관계없이 보편적인 의료이용을 보장하도록 함

  1차 공공의료 기본계획, 제6기 지역보건의료계획 등에 반영에 따른 사업 수행

  • 기존 보건서비스, 복지서비스, 의료서비스, 장기요양서비스가 각각 별도의 전달체계를 갖고 있어 체계 간 연계가 되지 못해 비효율 발생
• (필요성) 취약계층에 대한 의료안전망 강화를 위해 전국 단위의 공공의료복지 통합지원센터 확대 및 업무 효율화를 위한 공공의료복지 연계시스템 운영

추진경과

• (공공의료복지연계망) 지역의 자원 연계 및 모니터링을 위해 사회보장정보원 행복e음 연계한 공공의료복지연계망 운영으로 모든 지자체와 모든 병원 양방향 네트워크 가능한 인프라 구축

  20여개 병원(NMC, 서울시 공공병원, 강원도 지방의료원 등)이 사용 의사가 있으나, 예산 부족으로 확대 운영을 못함

  • ‘15년 효율적인 사업수행을 위한 전국단위 공공의료복지연계망* 운영 실시
  • '16년 공공의료복지연계망 구축(거점병원 ↔ NMC ↔ 행복e음 간 연계 시스템)
  • '17년 공공의료복지연계망 서비스 오픈, 사용 매뉴얼 배포
  • ‘19년 총 244기관(의료 18기관, 복지 226기관) 서비스 활용


• ‘15~’23년까지 총 54개소, 매년 6개소의 지방의료원 참여
  • 연계 실적 (‘22년 수원, 속초, 영월, 공주, 순천, 마산)

    (의료서비스) 실인원 1,789명(평균 298명), 서비스 7,975건(평균 1,329건) 지원 (대상자) 저소득 86.4%, 장애인 21.8%, 독거노인 27.1%, 외국인(불법체류) 0.7%, 북한이탈 0.4%, 다문화 0.6% * (의료지원) 입원 14.4%, 외래지원 79.7%, 방문진료 6.1%

    (보건·복지 연계) 실인원 1,388명(평균 231명), 서비스 2,685건(평균 447건) 지원 긴급생계비지원 37%, 주거환경 및 의식주 지원 21%, 사례관리 10%, 후원물품 0%, 수급자 등 등록 지원 14%, 기타 18%

    (지역 연계 실적) 공공기관 272개(평균 45개), 민간기관 77개(평균 13개) 연계 주민센터 등 지자체 69%, 보건소 및 지소 6%, 민간 복지, 정신, 아동 및 북한하나센터 21%

사업내용

• 의료 개입이 필요한 취약계층의 발견과 병원 치료, 치료 후 사회복귀를 지원하는 One-Stop 창구로서 지역사회 내 보건(보건소)․의료(의료기관)․복지(주민센터, 요양시설 등) 연계 서비스 제공

  취약계층: 경제적 취약계층 대상자(기초생활수급권자, 차상위계층, 소득수준 최저생계비 200% 이하인 저소득층 등), 독거노인, 한부모가정, 장애인 등 사회적 취약계층 대상자, 외국인 노동자, 난민, 북한이탈주민, 다문화가정 등 사회적 소외계층 등

  공공의료복지연계사업 모델

  취약대상자 발굴·의뢰 구청·주민센터·복지관 등의 사회복지사, 보건소 간호사 등이 웹사이트, 이메일, 전화 및 팩스 등으로 의뢰

  의뢰접수·대상자결정 지방의료원 내 공공의료사업팀 등에서 의뢰서 접수, 대상자와 상담 실시, 의료원 내부회의 등을 거쳐 지원여부 결정

  의료서비스 등 제공 의료서비스(외래·입원·방문진료) 제공 또는 타 병원 연계 필요시 의료원 자체규정에 따라 의료비, 간병비, 기타 물품비 등 지원

  지역사회 복지서비스 연계 퇴원(예정)환자에 대한 원내 가정복귀지원사업 또는 관련기관 사례관리 연계, 퇴원이후 모니터링 실시

추진체계

주요 기관별 역할